אגודות רפואיות על חוסר צידוק רפואי למילה

FacebookEmailGoogle+Twitter

ד"ר חנוך בן-ימי

אדם שאינו בקי בספרות הרפואית המקצועית לא יוכל לגבש בכוחות עצמו חוות-דעת מבוססת על קיומו או אי-קיומו של צידוק רפואי לניתוח המילה (circumcision). אדם כזה רצוי שיפנה למישהו הבקי יותר ממנו לצורך חוות-דעת כזו. למי לפנות?

רוב הרופאים אינם מתמצאים מספיק בספרות המחקר על המילה בכדי שחוות דעתם תהייה אמינה מספיק. רופא מעיין בראש וראשונה בספרות המחקר הרלוונטית לתחום התמחותו, וזו כה ענפה עד שבדרך-כלל לא נותרים לו פנאי או חשק לעיון בתחומים נוספים. וכך מסתמכים רוב הרופאים על מאמר קצר זה או אחר שקראו בשלב כלשהו, לעתים לפני שנים, ושתכופות אין הם יודעים אם הוא מגמתי או לא.

בארצנו מתווסף לכך גם הלחץ החברתי, הפועל על הרופא כעל כל אדם אחר, לחץ להצדיק את המנהג המושרש כה עמוק בתרבותנו (יהודית כמוסלמית). ולכן הרופאים ישמעו זה מזה יותר על דעות בעד מילה מאשר על דעות כנגדה, וכן יחפשו יותר דעות בעדה, וכך תתעצב דעתם. וכמובן: אם הרופא בעצמו מתפרנס ממילת ילדים, דעתו אובייקטיבית כדעת המוכר בשוק הממליץ על מרכולתו.
לכן כדאי לחפש רופאים או חוקרים כאלה שהם בעלי הכישורים המתאימים להבנת ספרות המחקר, הקדישו זמן לכך, והם חשודים פחות בנטייה לכיוון זה או אחר.

לדעתי, הגופים העומדים טוב ביותר בדרישות אלה הן אגודות רפואיות ברחבי העולם. ולמרבה המזל, מספר אגודות כאלה נדרשו לשאלת הצידוק הרפואי למילה שגרתית של יילודים (יילודים = תינוקות בני ימים ספורים, neonates או newborns באנגלית). מכיוון שהמילה הייתה בעבר נפוצה גם על סמך צידוקים שאינם דתיים במערב, מצאו לנכון מספר אגודות רפואיות במדינות שונות לנסח את עמדתן ביחס אליה: האם יש להמליץ על מילה שגרתית של יילודים מסיבות בריאותיות? אביא להלן את מסקנותיהן.

מספר אגודות פרסמו מספר ניירות עמדה במשך השנים, ואני מביא תמיד את זו המעודכנת ביותר. ההצהרה המלאה היא תמיד ארוכה מכדי שאצטט אותה במלואה כאן, ולכן אני מביא רק את מסקנותיה. בסוף המאמר הבאתי הפנייה למקור בו אפשר למצוא את ההצהרות במלואן, וכן הצהרות קודמות. סידרתי את ההצהרות לפי סדר פרסומן.
ראשית, נייר העמדה של האיגוד הרפואי הקנדי (Canadian Medical Association), ממרץ 1996. המלצתם היא: "circumcision of newborns should not be routinely performed", אין לבצע באופן שיגרתי מילת יילודים. וכן: " the overall evidence of the benefits and harms of circumcision is so evenly balanced that it does not support recommending circumcision as a routine procedure for newborns", "סך-כל העדויות על התועלת והנזק במילה הן כה מאוזנות שאין הן תומכות בהמלצה על המילה כתהליך שיגרתי ליילודים".

במרץ 1999 פרסמה האקדמיה האמריקאית של רופאי הילדים (American Academy of Pediatrics) המלצה דומה לזו הקנדית: " Existing scientific evidence demonstrates potential medical benefits of newborn male circumcision; however, these data are not sufficient to recommend routine neonatal circumcision." ובתרגום: "העדויות המדעיות הקיימות מעידות על תועלת בריאותית פוטנציאלית של מילת יילודים זכרים; אולם נתונים אלה אינם מספיקים על-מנת להמליץ על מילת יילודים שגרתית."

ביולי 2000 הכריזה האגודה הרפואית האמריקאית, בהסתמך על הספרות הרפואית והמדעית עד דצמבר 1999, שהיא תומכת בעמדת האקדמיה האמריקאית של רופאי הילדים. ההמלצה של האקדמיה צוטטה כהמלצת האגודה.

במרץ 2001 פרסמו מספר אגודות רפואיות בריטיות (The British Association of Paediatric Surgeons, The Royal College of Nursing, The Royal College of Paediatrics and Child Health, The Royal College of Surgeons of England and The Royal College of Anaesthetists) הצהרה על מילת זכרים (מילת נשים אסורה בתוקף חוק בבריטניה). האינדיקציות למילה לפי הצהרה זו הן (1) צלקת בפתח העורלה הגורמת לכך שלא ניתן למושכה לאחור (pathological phimosis) ? כדברי ההצהרה, דבר זה נדיר לפני גיל חמש; (2) לעתים זיהומים חוזרים ומטרידים מתחת לעורלה (balanoposthitis) הן אינדיקציה למילה; (3) לעתים אפשר שמנתחי ילדים או אורולוגים מומחים יזקקו לביצוע מילה בשל מצב נדיר. מהצהרה זו ברור שלפי כל האגודות הנ"ל מילת יילודים שגרתית היא מיותרת לחלוטין מבחינה רפואית.

בעקבות הפרסום הנ"ל, פרסם באפריל 2003 האגוד הרפואי הבריטי (British Medical Association, BMA) הדרכה לרופאים בנוגע לחוקיות והמוסריות של מילת זכרים. האגוד קובע כי:

The BMA considers that the evidence concerning benefit from non-therapeutic circumcision is insufficient for this alone to be a justification for doing it.

ובתרגום: "לדעת ה-BMA העדויות בנוגע לתועלת ממילה שאינה מסיבות רפואיות אינן מספיקות על-מנת להצדיק בפני-עצמן את ביצועה." האגוד אף מוסיף וקובע, בנוגע למילה מסיבות רפואיות:

?to circumcise for therapeutic reasons where medical research has shown other techniques to be at least as effective and less invasive would be unethical and inappropriate.

"למול מסיבות רפואיות במקום בו מחקר רפואי הראה כי טכניקות אחרות הן יעילות לפחות באותה מידה וכן פחות פולשניות, יהיה לא-אתי ולא-ראוי." ובכלל, למרות שאין כרגע בבריטניה איסור על רופאים לבצע מילה שלא מסיבות רפואיות, המסר הכללי של ההדרכה הנידונה הוא כי המוסריות של מילה כזו היא מפוקפקת.

בספטמבר 2002 התפרסמה הצהרת עמדה בנוגע למילה שהוכנה על-ידי קולג' הרופאים האוסטרלאסיאטי (Royal Australasian College of Physicians). ההצהרה אומצה על-ידי עוד מספר אגודות רופאים באוסטרליה וניו-זילנד (Paediatrics & Child Health Division of the Royal Australasian College of Physicians, Australasian Association of Paediatric Surgeons, New Zealand Society of Paediatric Surgeons, Urological Society of Australasia, Royal Australasian College of Surgeons and the Paediatric Society of New Zealand). ככל האגודות הקודמות, מסקנת אגודות אלה היא כי "there is no medical indication for routine male circumcision". ובתרגום: "אין אינדיקציה רפואית למילת זכרים שגרתית."

מאז ההצהרה מ-1996, שממנה ציטטתי למעלה, לא יצא האיגוד הרפואי הקנדי (Canadian Medical Association) בהצהרה חדשה. אולם, אגודות רפואיות במחוזות שונים בקנדה גיבשו ניירות עמדה בנושא. אלה כוללים אגודות רופאים במחוזות Manitoba, Saskatchewan ו-British Columbia. המסר בכל המקרים דומה. אצטט מהכרזת המדיניות הרשמית של ה-College of Physicians and Surgeons of British Columbia, מכיוון שהיא המאוחרת מכולן, מיוני 2004.

ראשית, כמו כל האגודות הקודמות, גם כאן חוות הדעת היא כי אין הצדקה רפואית למילה השגרתית: " Routine infant male circumcision performed on a healthy infant is now considered a non-therapeutic and medically unnecessary intervention." ובתרגום: "מילת תינוקות זכרים שגרתית המבוצעת על תינוק בריא נחשבת כיום התערבות לא תרפויטית שאינה נחוצה רפואית." וכדי להיות חד-משמעיים, הם מוסיפים במהלך דיונם בפרספקטיבות הרפואיות: "routine infant male circumcision, i.e. routine removal of normal tissue in a healthy infant, is not recommended." דהיינו: "מילת תינוקות זכרים שגרתית, ז.א. הסרה שגרתית של רקמה נורמלית בתינוק בריא, אינה מומלצת."

חוות הדעת הנזכרת מוסיפה ומעלה שיקולי הנוגעים לחוקיות המילה ולהתיישבותה עם עקרונות מקובלים של זכויות הילד. האגודה אינה נוקטת עמדה משלה בנושא, אך היא מדגישה שאין זה חד-משמעי אם מילת תינוק משיקולים שאינם רפואיים קבילה מבחינה חוקית ומוסרית. הם מציינים, למשל, כי הסכמת ההורים בשם התינוק להליך לא תרפויטי היא שנויה במחלוקת: "Proxy consent by parents for a non-therapeutic procedure is debatable." הם קוראים לרופא לדון עם ההורים בשיקולים המוסריים החדשים הנוגעים לזכויות הילד ולהסכמה בשמו להליך לא תרפויטי. הם מציינים כי למרות שהעדפות ההורים הן חשובות, יש להתחשב בגורמים כמו העדויות הזמינות הטובות ביותר בנוגע לרווחים וסיבוכים אפשריים, אלטרנטיבות למילה, טובת הילד (the infant's best interest) והתפיסה העכשווית בביו-אתיקה. הם מסיימים דיון זה באומרם כי אין הרופא חייב לבצע מילה, אך הוא חייב לדון עם ההורים בעדויות הרפואיות והתפיסות העכשוויות באתיקה רפואית שהביאו אותו להחליט שלא למול. כך שחוות-דעת זו, כמו אלה מהמחוזות האחרים, היא לא רק שעדויות רפואיות אינן מצדיקות מילה, אלא גם שמוסריות וחוקיות המילה מוטלות בספק.

כך שכיום כל האגודות הרפואיות שנדרשו לעניין אינן ממליצות על מילה שגרתית של יילודים או בנים מסיבות רפואיות. זוהי המסקנה שצריך, לפיכך, לאמץ גם כל מי שאינו מתכוון לבדוק בכוחות עצמו את ספרות המחקר: מבחינה רפואית אין צורך במילה.

אגב, בכל הארצות הנ"ל המילה הייתה נפוצה מאוד בעבר, ובארה"ב עדיין נימולה למעלה ממחצית אוכלוסיית הגברים. לכן הדיון הרפואי במילה הנו טעון תרבותית, לטוב ולרע, בכולן, ואגודות הרופאים יהיו זהירות בניסוחיהן. לעומת-זאת, היכן שהמילה כמעט ואינה קיימת מתירים לעצמם הרופאים להיות נחרצים כנגדה. ראו למשל את הקטע הבא מתקציר מאמר שפורסם בשוודיה במאי 2000 (Lakartidningen. 2000 May 24; 97(21): 2598-604):

A comprehensive review of the literature reveals that there are no or only marginal medical benefits of the operation, particularly in view of the fact that up to 10% suffer complications, and also that newborns both experience pain and will respond more strongly to new pain stimuli for years to come. There are two opposing interests ? those related to religious tradition and those related to the welfare of the child as expressed in the United Nations Convention on the Rights of the Child.

ובתרגום:

סקירה יסודית של הספרות מראה שהיתרונות הבריאותיים של הניתוח אינם קיימים כלל או שהם שוליים בלבד, בפרט בהתחשב בעובדה שעד לעשרה אחוז [מהנימולים] סובלים מסיבוכים, וכן בהתחשב בעובדה שיילודים גם מתנסים בכאב וגם יגיבו חזק יותר לגירויי כאב למשך שנים [במקרה שנימולו]. שני אינטרסים מתנגשים כאן ? אלה המתייחסים למסורת הדתית ואלה המתייחסים לרווחת הילד כפי שנוסחה בהצהרת זכויות הילד של האומות המאוחדות.

לסיכום, הבאתי כאן את ההמלצות של אגודות רפואיות מרחבי העולם בנוגע למילה ? 19 אגודות בסך-הכל, אם לא טעיתי בספירה. כאמור, כולן טוענות שסיבות רפואיות אינן מצדיקות מילה שגרתית של תינוקות. כמובן, בחוות הדעת המלאות יש מיידע רלוונטי רב נוסף (למשל, כל האגודות הן חד-משמעיות בנוגע להכרח באלחוש, באם בכל-זאת מבצעים מילה), והקוראים מוזמנים לעיין בהן במלואן. את כולן ניתן למצוא בכתובת הבאה: http://www.cirp.org/library/statements/.

עודכן לאחרונה על ידי חנוך בן-ימי במאי 2006

FacebookEmailGoogle+Twitter
הפוסט הזה פורסם בקטגוריה כללי.‏ קישור ישיר לפוסט.

כתיבת תגובה

Or

האימייל לא יוצג באתר. (*) שדות חובה מסומנים

תגי HTML מותרים: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

4 תגובות על אגודות רפואיות על חוסר צידוק רפואי למילה

  1. מאת חושב‏:

    הרבה זמן לא קראתי מאמר שטחי ומגמתי כל כך. הרי אתה בעצמך יודע מה כוונתך, ולאן אתה חותר, אז למה להביא ציטוטים פסבדו מדעיים לכך?

  2. מאת חשוב שהוא חושב‏:

    סופסוף מידע חשוב. מקווה שבני ישראל יתעוררו מהשטות הזו של לבצע חיתוכים באיברי מין של ילדות וילדים קטנים.

    המילה הנשית וברית המילה הם טקסים ישנים ומעוררי חלחלה בכל אדם חושב.

  3. מאת חומר למחשבה‏:

    הורים יקרים
    בלי להיכנס לדיון בעד או נגד, חשוב להעיר את תשומת לבכם לך שדר. בן-ימי הוא אמנם דר. אבל לא לרפואה אלא לפילוסופיה. אין ספק אם כך, שגם הוא לא מבין את הספרות הרפואית ועל כן אין להתייחס לאוסף הדברים שהביא כאן כאילו הוא מבין גדול בתחום….

  4. מאת שי‏:

    בא לקלל ונמצא מברך!
    19 אגודות (לא יהודיות) חקרו (בעיקר נוצרים ומוסלמים) ו"לא מצאו" שמילה (שמסתמא נעשתה בגיל מאוחר) מועילה מבחינה רפואית.
    לא ממש קשור לברית מילה.